Journalanteckning ska göras utan dröjsmål

Kan man anteckna i efterskott?

I förordningen om journalhandlingar fastslås det att anteckningar i patientjournaler ska göras utan dröjsmål. Det är viktigt både ur patientsäkerhetssynpunkt och med tanke på rättssäkerheten för den utbildade personalen. Om anteckningarna dröjer måste orsaken utredas. Enligt patentjournalsguiden (2012) är till exempel resursbrist inte godtagbart skäl till att man dröjt med att göra anteckning.

Man ska begära klara anvisningar av arbetsgivaren om hur anteckningar görs i efterskott. Över huvud taget bör det i organisationen finnas tydliga direktiv om hur anteckningar i patientjournaler görs och hur de korrigeras. Kunden ska i mån av möjlighet genast informeras om fördröjning. Ytterligare information i en viss situation kan man begära av Regionförvaltningsverket på sitt område.

Förordningen om journalhandlingar ger vissa tidsgränser för när anteckningar görs. Anteckningar ska göras senast inom fem dygn efter att patienten avlägsnat sig från mottagningen eller servicehändelsen i övrigt avslutats. Remisser ska skrivas och utan dröjsmål sändas till platser för fortsatt vård. En remiss ska också i icke-brådskande fall sändas till platsen för fortsatt vård inom fem dygn sedan behovet konstaterats.

En sammanfattning av den vård som patienten fått samt anvisningar om fortsatt vård ska utan dröjsmål sändas både till patienten och till platsen för fortsatt vård eller annan plats som man kommit överens om med patienten. Också i icke-brådskande fall ska det här göras inom fem dygn räknat från den tidpunkt då vården avslutades.