Roni oli pistänyt sitä kokeneena sairaanhoitajana lukemattomia kertoja, mutta tällä kertaa neljästä milligrammasta tuli vahingossa 20 milligrammaa.
Sekaannukseen oli Ronin mielestä useita syitä:”Samanaikainen keskustelu lääkärin kanssa, avonainen huumelääkekaappi, lääkkeen vaihtunut paikka, samannäköiset pakkaukset ja ampullit sekä omat rutiinit.”
Potilaan kuoleman jälkeen Roni huomasi väärän lääkepakkauksen pöydällä. Hän vertasi pakkauksissa olevien ampullien määriä kulutuskorttien merkintöihin. Hän kertoi tapahtuneesta heti sekä lääkärille että vuorovastaavalle. Lääkäri totesi, että väärä lääke ei vaikuttanut potilaan kuolemaan, joka oli ollut tulossa joka tapauksessa.
Vuorovastaava kehotti laskemaan lääkkeet vielä kertaalleen ja korjaamaan kulutuskorttien merkinnät vastaamaan todellisuutta. Tapahtunut selvitettäisiin esihenkilöiden kanssa myöhemmin.
Hyvässä työyhteisössä hoitovirheen tehnyt saa tukea.
Roni korjasi merkintöjä, mutta sotki ne hädissään niin, ettei niistä saanut enää selvää. Hän päätti tehdä uudet merkinnät.
Tutkimusten mukaan hoitovirheen tapahtuessa terveydenhuollon ammattihenkilöt kokevat syyllisyyttä, häpeää, turhautumista, vihaa, pelkoa ja stressiä.
Vakavissa tapauksissa voi kehittyä traumaperäinen stressireaktio. Tästä voi seurata, että ihminen ei enää halua tai pysty työskentelemään samassa työpaikassa tai hän jopa vaihtaa ammattia. Ammattihenkilöstä tulee hoitovirheen toinen uhri, second victim.
Hyvässä työyhteisössä hoitovirheen tehnyt saa tukea. Virheeseen johtanut tapahtumaketju selvitetään, jotta tapahtuneesta voidaan ottaa opiksi ja estää vastaavan toistuminen.
Ronin tapauksessa toimittiin toisin: työnantajan mielestä sotkuiset merkinnät olivat tahallista väärentämistä. HaiPro-ilmoitus oli muotoiltu ilman Ronia ja niin, että se antoi ymmärtää potilaan kuoleman johtuneen väärästä lääkkeestä.
Roni järkyttyi rikosilmoituksesta ja jäi kahden viikon sairauslomalle. Hän oli yhteydessä pääluottamusmieheen ja Tehyn oikeuspalveluun, josta hän sai avukseen oikeuspalveluiden päällikön Kari Tiaisen.
”En tiedä, mitä olisin tehnyt, jos en olisi ollut Tehyn jäsen.”
Tammikuussa 2019 työpaikalla järjestettiin kuulemistilaisuus, jossa Roni vihdoin pääsi kertomaan näkemyksensä tapahtuneesta työnantajalle. Tukena oli pääluottamusmies.
Ronille annettiin tilaisuudessa varoitus.
Työnantajan tapa käsitellä tapahtunutta vaikutti Ronin työkykyyn ja -motivaatioon. Hän menetti luottamuksensa työnantajaan ja sen edustajiin.
”Pidin edelleen työstäni ja potilaista, mutta työkykyni oli kärsinyt.”
Poliisi otti yhteyttä, kun tapahtuneesta oli kulunut kaksi vuotta. Roni kiisti väärennyksen. Hän oli töissä kokopäiväisesti siihen asti, kunnes haaste oikeuteen tuli heinäkuussa 2020. Elokuussa hän joutui jäämään jälleen sairauslomalle.
Oikeudenkäynti pidettiin vihdoin helmikuussa 2021. Tuomio oli vapauttava: väärennys edellyttää tahallista tarkoitusta harhauttaa, mitä Ronilla ei käräjäoikeuden mukaan ollut. Sotkuiset merkinnät selittyivät paniikilla.
”Vapauttava tuomio oli iso helpotus, mutta ei se ole vienyt tapahtunutta mielestä. Roikuin löysässä hirressä kaksi ja puoli vuotta.”
Roni on tällä hetkellä osittaisella sairauslomalla, koska työkyky ei ole palautunut.
”Talous on ottanut osumaa, kun olen ollut niin paljon sairauslomalla.”
Eniten osumaa ovat kuitenkin ottaneet luottamus työnantajaan ja Ronin mieli. Rakkaat harrastukset, ultrakevyellä lentokoneella lentäminen ja kuntosali, eivät kiinnosta. Uni ei tule ilman lääkkeitä, ja Roni epäilee sairastuneensa masennukseen.
”Olen saanut maksaa kovan hinnan inhimillisestä virheestä.”
Näin virhe käsitellään oikein
- Esimerkiksi Taysissa on käytössä second victim -toimintamalli, jossa vakavan virheen tehnyt saa heti tapahtuneen jälkeen tukihenkilön. Se voi olla esimerkiksi lähiesihenkilö, kollega tai työpari. Sairauslomaa saa tarvittaessa.
- Tapahtunut käydään läpi esihenkilön kanssa. Tarvittaessa otetaan yhteyttä työterveyteen ja työpsykologiin.
- Tavoitteena on palauttaa ammatillinen itsetunto ja varmistaa kokemus työyhteisöön kuulumisesta sekä luottamus itseen ja esihenkilöihin.
- Työyhteisön pitää miettiä yhdessä, miten työtapoja voisi muuttaa, jotta vastaavaa tilannetta ei enää synny.
- Virhe voi johtaa rikostutkintaan, oikeuskäsittelyyn ja julkisuuteen. Esi- ja tukihenkilöt sekä ammattiliitto auttavat prosessissa.
- Työnantaja korvaa mahdollisen vahingon, joka virheestä on aiheutunut.
Teksti Riitta Hankonen ja Terhi Mäkinen
Julkaistu Tehy-lehdessä 5/2021.
7.5. klo 13.16 poistettu kirjoittajan nimi alusta.
7.5. klo 14.01 korjattu aikamuotoa.
