Voinko kirjata menneelle päivämäärälle?

Potilasasiakirjamerkintöjä ei aina ehdi tehdä ajallaan. Voinko kirjata menneelle päivämäärälle?

Potilasasiakirja-asetus määrää, että potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä. Tämä on tärkeää sekä potilasturvallisuuden että ammattihenkilön oikeusturvan kannalta. Jos merkinnät viivästyvät, syy täytyy selvittää. Potilasasiakirjaoppaan (2012) mukaan esimerkiksi resurssipula ei ole syy, jonka vuoksi potilasasiakirjamerkinnät voivat viivästyä.

Työnantajalta on pyydettävä selkeät ohjeet siitä, miten kirjaus voidaan tehdä takautuvasti. Organisaatioissa on ylipäätään oltava selkeät ohjeet potilasasiakirjamerkinnöistä ja niiden korjaamisesta. Asiakkaalle on mahdollisuuksien mukaan kerrottava viivästyksestä. Lisäneuvoja tilanteeseen voi pyytää oman alueen aluehallintovirastosta.

Potilasasiakirja-asetus antaa merkinnöille joitakin takarajoja. Merkinnät pitää tehdä viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muutoin päättyy. Lähetteet tulee laatia ja toimittaa jatkohoitopaikkaan viipymättä. Lähete tulee toimittaa kiireettömässäkin tapauksessa viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun sen tarve on todettu.

Yhteenveto potilaalle annetusta hoidosta jatkohoito-ohjeineen tulee toimittaa viipymättä sekä potilaalle että jatkohoitopaikkaan tai muuhun paikkaan, josta on potilaan kanssa sovittu. Kiireettömässäkin tapauksessa tämä tulee tehdä viiden vuorokauden kuluessa hoidon päättymisestä.

Julkaistu Tehy-lehdessä 5/2018