Hoidosta huolimatta asukas kuoli kahden päivän kuluttua.
Apukeittiön tiskialtaan viemäriputki oli tukkeutunut toistuvasti. Huoltoyhtiön käyttämisen sijaan hoivakodissa oli muodostunut tavaksi avata viemäri rakeilla. Rakeet oli tilannut hoivakodin aiempi johtaja, mikä oli Otkesin mukaan antanut henkilöstölle viestin, että käyttö on hyväksyttyä.
Yöhoitaja oli suunnitellusti yksin vuorossa. Asukkaita oli 21, ja heistä suurin osa oli muistisairaita. Asukkaiden liikkuminen yöllä ei ollut epätavallista. Yöhoitajan päivystyspisteeltä ei ollut näkö- eikä kuuloyhteyttä apukeittiöön. Kuolleen asukkaan huone oli apukeittiön vieressä.
Otkes toteaa, että arjen sujuvuuden helpottaminen voi johtaa henkilöstön omatoimisiin ratkaisuihin. Yksiköissä saatetaan säilyttää vaarallisia kemikaaleja asukkaiden saatavilla, eikä varoitusetikettejä välttämättä lueta. Asuinympäristön turvallisuuteen liittyvät parhaat käytänteet eivät leviä eri toimijoiden välillä.
Otkes toteaa myös, että asukkaiden kaikkea toimintaa ei pystytä huomaamaan ja turvaamaan isossa rakennuksessa, vaikka henkilöstömitoitus olisi riittävä.
Attendo on tutkintaselostuksen mukaan tarkistanut ja tiukentanut ohjeistusta vaarallisten aineiden ja esineiden säilyttämisestä hoivakodeissaan.
Otkes toistaa aiemman suosituksen, että sosiaali- ja terveysministeriö kehittää sosiaali- ja terveydenhuoltoon tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmän. Järjestelmä keräisi tiedot kaikista vakavasti asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista.
Suomessa aiempia pesuaineisiin liittyneitä aikuisten tai ikääntyneiden myrkytyskuolemia on raportoitu vuoden 2012 jälkeen yhteensä neljä.
Lue lisää: Onnettomuustutkintakeskus perusti sote-alan onnettomuuksille oman tutkintahaaran – onnettomuuksista halutaan ottaa oppia
