Taysissa on huomattu: Virheen tehnyt kaipaa työyhteisön tukea – ei syyllistämistä tai kyttäämistä

Hoitovirheet nousevat usein otsikoihin: Vanhus sai yliannoksen kipulääkettä Kangasalla. Rouva kotiutettiin ensiavusta tyhjään kotiin. Valvira tutkii jopa viittätoista kuolemantapausta hoivakodeissa.

Viime toukokuussa otsikoissa oli Tays, jossa kaksi vainajaa vaihtui keskenään. Toinen oli ehditty tuhkata ennen kuin vahinko huomattiin.

Taysissa otettiin viime keväänä käyttöön Second victim -toimintamalli, jossa tuetaan virheen tehnyttä. Sitä hyödynnettiin ensimmäistä kertaa vainajatoiminnassa tapahtuneen virheen jälkeen.

Tutkimusten mukaan hoitovirheen tapahtuessa terveydenhuollon ammattihenkilöt kokevat syyllisyyden, häpeän, turhautumisen, vihan, pelon ja stressin tunteita. Vakavissa tapauksissa voi kehittyä traumaperäinen stressireaktio, johon liittyy sekä fyysisiä että psyykkisiä oireita. Tästä voi seurata, että ihminen ei enää halua tai pysty työskentelemään organisaatiossa tai jopa lähtee ammatistaan. Ammattihenkilöstä tulee hoitovirheen toinen uhri, second victim.

Mallia on vienyt eteenpäin toimialuejohtaja Sally Järvelä. Ensimmäisenä se otettiin käyttöön toimialueella 7, johon kuuluu päivystys, teho, vainajatoiminta, ensihoito, anestesia ja kivunhoito. Virheen tehneitä on tuettu aiemminkin, mutta nyt toiminta on entistä systemaattisempaa. Mallin tekemiseen osallistui muun muassa lakiasiantuntijoita ja työterveyshuolto. Se on tarkoitus jalkauttaa koko Taysiin.

Välittömästi tapahtuneen jälkeen tukihenkilö, esimerkiksi lähiesimies, kollega tai työpari, pyytää virheen tehneen sivuun ja kuuntelee häntä. Tarvittaessa hän voi lähteä kesken päivän kotiin. Pyrkimys on palata töihin seuraavaan työvuoroon, mutta työtä voidaan joksikin aikaa keventää. Sairauslomaa saa tarvittaessa.

Esimiehen rooli puheeksiotossa on suuri.

– Työntekijän sisällä voi käydä aika myllerrys, vaikka hän olisi ulospäin tyyni. Asian kanssa ei tarvitse jäädä yksin, sanoo vainajatoiminnan vastaava hoitaja Tuula Sutinen.

Muutaman päivän sisällä tukihenkilö ottaa uudelleen yhteyttä osalliseen ja kysyy vointia. Tapahtumat käydään yksityiskohtaisesti läpi esimiehen kanssa. Tarvittaessa esimies ottaa yhteyttä debriefing-ryhmään, jotta yksilö tai koko työyhteisö saa tukea. Työterveyspsykologia on mahdollista konsultoida. Osallisten on mahdollista saada työterveydessä viisi kertaa neuvontaa ja viisi lyhytterapiakertaa.

– Tapahtunut voi avata vanhoja traumoja, mikä estää toipumista. Se on tärkeä tunnistaa, lisää teho-osaston ylihoitaja Teija Liimatainen.

Tapahtunut voi saada aikaan ulkopuolisuuden ja avuttomuuden tunteita. Työyhteisön suhtautumisella on iso merkitys: taputetaanko virheen tehnyttä selkään vai ruvetaanko kyttäämään, tekeekö hän uuden virheen.

Itsestäänselvää pitäisi olla, että virheen tehnyttä ei syyllistetä. Turvallisessa työpaikassa työskentelevä voi myöntää, että kaikki tekevät virheitä. Tutkimusten mukaan hoitovahinkojen taustalla on onnettomien yhteensattumusten summa. Näin kävi myös vainajien vaihtumisessa.

– Virhe voi olla kokeneemmalle jopa kovempi paikka, koska hän voi ajatella, että tämä olisi pitänyt tietää. Vasta-alkaja ei välttämättä edes ymmärrä tehneensä virhettä, Tuula Sutinen huomauttaa.

Joskus tieto tapahtuneesta tuleekin jälkikäteen. Tukiprosessi alkaa siitä, kun tieto tavoittaa osallisen. Mallia voi hyödyntää myös esimerkiksi vakavissa työtapaturmissa. Tilanteen mukaan yksikössä voidaan käyttää myös kevyempää mallia.

Myös julkisuuteen on valmistauduttava. Jos kyseessä on vakava virhe, tiedon pitää kulkea nopeasti muun muassa toimialuejohtajalle, sairaalan johtajalle ja viestintään, jotta julkisuuteen pystytään varautumaan. Tays sai esimerkiksi Mediuutisissa kiitosta siitä, että se tiedotti asiasta nopeasti ja pyysi tapahtunutta anteeksi. Virheisiin liittyvä some-keskustelu on monesti armotonta, eivätkä kommentoijat useinkaan tiedä asiasta kaikkea.

Sote-ala on ottanut turvallisuusoppia ilmailusta. Esimerkiksi tarkistuslistat ovat sairaaloissakin arkea. Virheistä on tärkeä ottaa opiksi. Moni yksikkö käyttää HaiPro-raportointityökalua, jonne läheltä piti -tilanteet ja haittatapahtumat kirjataan. Oleellista on pysähtyä miettimään: mitä tehdä, ettei vastaava toistu.

Taysissa on myös oma vakavan vaaratapahtuman tutkintaryhmä. Johtajaylilääkäri päättää, mistä tapauksista tutkinta käynnistetään. Selostukset ovat kaikkien taysilaisten luettavissa.

Vainajatoiminnassa otettiin välittömästi käyttöön kaksoistarkastus, jotta virhe ei toistuisi. Vainajan luovutuksessa sekä hautaustoimiston että sairaalan henkilökunnan edustaja tarkastavat vainajan henkilötiedot rannekkeesta ja ”varvaslapusta”. He vahvistavat allekirjoituksin, että tiedot täsmäävät noudettavaan vainajaan.

Taysin tapahtumien jälkeen Tuula Sutiselle soitettiin toisen sairaalan vainajatoiminnasta. Heillä oli herätty siihen, että samanlainen virhe olisi mahdollinen heilläkin. Toimintaa parannettiin samalla tavalla kuin Taysissa.

Second victim -malli Tampereella

Välittömästi

• Tukihenkilö ottaa sivuun ja kuuntelee. Tarvittaessa virheen tehnyt voi lähteä kotiin kesken työvuoron.
• Pyrkimys palata töihin seuraavaan vuoroon, sairausloma vain tarvittaessa. Työtä voidaan keventää muutaman päivän tai viikon ajan.
• Tunteet voivat vaihdella: hätääntyneisyyttä, häpeää, epävarmuutta.
• Esimies informoi toimialuejohtajaa ja hän turvallisuuspäällikköä, tiedotusta, johtavaa lääkäriä ja sairaalan johtajaa. Tämä on tehtävä heti vahingon jälkeen, jos tapahtuma voi johtaa oikeustoimiin ja merkittävään julkisuuteen.

Muutaman vuorokauden kuluessa

• Tapahtumien yksityiskohtainen läpikäynti esimiehen kanssa.
• Tarvittaessa yhteys debriefing-ryhmään.
• Mahdollinen kiireaika työ­terveyteen. Sovitaan ensimmäinen käynti työpsykologille.
• Vahinkoon osallinen voi tuntea syyllisyyttä, ahdistusta, pelkoa, suuttumusta. Myös fyysiset oireet mahdollisia.

Muutaman viikon kuluessa

• Osallinen on mukana tapahtuman selvittelyssä. Mukana myös vastaavaa työtä tekevä kollega.
• Tukihenkilö kysyy vointia varsinkin selvittelykertojen jälkeen.
• Työpsykologin ja työterveyden kontrollikäynnit. Osallisen on mahdollista saada viisi kertaa neuvontaa ja viisi lyhytterapia­käyntiä.
• Työkyky voi palautua nopeastikin tai stressioireet voivat jatkua. Mahdolliset vanhat traumat voivat nousta pintaan.

Muutaman kuukauden kuluessa

• Esimies keskustelee osallisen kanssa raportin yhteenvedosta.
• Mahdollinen huomautus tai varoitus.
• Vakava virhe voi johtaa rikostutkintaan. Sairaanhoitopiirin lakimieheltä voi kysyä neuvoa prosessiin liittyvissä yleisluontoisissa asioissa. Oma ammattiliitto antaa oikeusturvan ja neuvoo.
• Työnantajalla on niin sanottu isännän vastuu. Se on velvollinen korvaamaan vahingon, jonka työntekijä virheellään tai laiminlyönnillään aiheuttaa työssä.
• Kokemus työyhteisöön kuulumisesta ja luottamus itseen, esimiehiin ja työhön on toivottavasti palautunut.

Puolen vuoden jälkeen

• Jos tapauksen käsittely pitkittyy esimerkiksi oikeuskäsittelyn vuoksi, esimies ja tukihenkilö ovat säännöllisesti yhteydessä.
• Tarvittaessa työpsykologin kontrollit.
• Toimintamallin tavoitteena on, että työntekijän ammatillinen itsetunto palautuu ja hän pystyy kukoistamaan töissä.