Tunnetilaa ei pidä aina kirjata

Miten kirjata potilaan tunnetila niin, että sekä potilaan että hoitajan oikeusturva toteutuu?

Kuvateksti
Potilaan tunnetila kannattaa kirjata vain, jos sillä on merkitystä hoidolle. Kuva: Matti Salmi.

Potilas haluaa tietää, miksi potilastiedoissa lukee, että hän on soittanut aiemmin ”tuohtuneena”. Kirjaus on hänen mielestään aiheeton eikä pidä paikkaansa. Hoitaja hämmentyy eikä tiedä, miten tulisi toimia.

Kysymys on ajankohtainen, sillä potilaat pääsevät omiin tietoihinsa uuden Omakanta-nettipalvelun ansiosta entistä helpommin. Potilasasiakirjat kiinnostavat yhä enemmän, ja kiinnostus poikii myös kysymyksiä ja korjaamisvaatimuksia.

Hoitohenkilökunnan pitää muistaa kirjatessaan, että potilas voi lukea tekstin ja olla eri mieltä hoitajan tulkinnasta. Potilaan tunnetila kannattaa kirjata vain, jos sillä on merkitystä hoidolle.

 

Viisi faktaa potilastiedoista


1 Virheet korjattava
Potilaalla on oikeus lukea itseään koskevat potilastiedot. Hänellä on myös oikeus vaatia virheellisen tiedon korjaamista. Oikeuksiin kuuluu tietää, kuka potilastietoja on käyttänyt ja kenelle niitä on luovutettu.

Parhaillaan käyttöön otettava Kanta-arkisto ei muuta tai lisää näitä oikeuksia.

2 Joskus voi viivästyttää
Omakanta-palvelun kautta potilas näkee omat tietonsa. Hän voi tarkastella lähes kaikkia avohoidossa tallennettuja potilastietojaan. Jos potilas on osastohoidossa, Omakannasta näkee tallennettujen hoitotietojen yhteenvedon. Palvelusta ei näy kaikkia päivittäishoidon tietoja.

Tietojen näkymistä Omakannassa voi viivästyttää hoidollisista syistä. Tällainen syy on, jos terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi, että tiedon näkyminen vaarantaa potilaan terveyden tai hänen hoitonsa. Lääkärin on syytä kertoa esimerkiksi vakava diagnoosi kasvotusten.

3 Ohjeet koskevat kaikkia
Työpaikan johdon on huolehdittava, että työntekijät ovat perillä potilastietojen käsittelyyn liittyvistä menettelytavoista.

Ohjauksessa on otettava huomioon eri ammattiryhmien erilaiset työtehtävät.

4 Selkeää tekstiä
Potilasasiakirjoista tulee käydä ilmi, kuinka hoito on järjestetty, suunniteltu ja toteutettu sekä kuinka sitä on seurattu. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä.

Niissä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä.

5 Koulutusta verkossa
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on laatinut verkkokoulun, jossa ammattilaiset voivat opetella Kanta-arkiston käyttöä. Koulussa on omat osionsa kirjaamisesta

Tehyn työvoimapoliittinen asiantuntija Mervi Flinkman
Kanta
Potilasasiakirjaopas

Julkaistu Tehy-lehdessä 10/2015

Suosittelemme sinulle

Tehy
7.4.2021
Tehy
7.4.2021