Liian tuhti annostus
Tanja oli pieleen menneen ketjun viimeinen osa. Lääkäri oli uusinut vanhuksen Temesta-reseptin väärällä annostuksella. Asukas oli saanut lääkettä aiemmin isomman määrän, mutta lääkitystä oli viime kuukausina purettu. Lääkärin virheeseen vaikutti, että potilastietojärjestelmä tarjosi automaattisesti aiempaa annostusta.
Yksikön sairaanhoitaja tulosti uuden lääkelistan kiinnittämättä huomiota muuttuneeseen annostukseen tai siihen, että listasta puuttui antamiskellonajat. Tämän jälkeen yksi palvelukodin lähihoitajista jakoi lääkkeet dosettiin sekä merkitsi lääkelistaan käsin annosajat ja toinen lähihoitaja tuplatarkasti dosetit huomaamatta tuhtia annostusta.
Tuntui, että joku syyllinen piti löytää.
Irtisanotun Tanjan osuus alkoi vasta tästä. Hän vei käsintehdyt kellonaikamerkinnät koneelle lääkelistaan ja tulosti lääkelistan uudelleen. Hänet työnantaja irtisanoi varoitusta antamatta. Sairaanhoitaja ja lääkkeet jakanut lähihoitaja saivat suulliset huomautukset. Dosetit tarkistanut lähihoitaja ei saanut rangaistusta. Myöskään lääkäri ei saanut rangaistusta, vaikka hän on ensisijaisessa vastuussa lääkehoidosta ja sen oikeellisuudesta. Häneen kaupungilla ei ollut työnantajan valtaa, koska hän oli keikkalääkäri.
”En olisi pystynyt tekemään virhettä, elleivät muut olisi tehneet sitä ensin. Meille on sanottu, että käsinkirjoitettuja merkintöjä ei saa olla – ne pitää viedä Pegasokseen.”
Irtisanominen tuli Tanjalle yllätyksenä, kun hän tuli iltavuoroon.
”Päätös tehtiin minusta hätiköiden. Tuntui, että joku syyllinen piti löytää. Koin, ettei minua kuultu. Tiesin, että en ollut käyttänyt lääkärin tunnuksia tai muuttanut annostelua, mutta siitä minua syytettiin. Esihenkilöt sanoivat, että käyttäydyin uhmakkaasti, mutta en halunnut myöntää sellaista, mitä en ollut tehnyt. Sanoin, että tämä ei jää tähän.”
Vääriä käsityksiä
Tanja jäi sairauslomalle. Häneen iski järkyttävä ahdistus, yöunet ja ruokahalu menivät. Toimeentulo huoletti, varsinkin kun hänellä on kaksi pientä lasta. Apua hän sai pääluottamusmieheltä, joka otti yhteyttä Tehyn oikeuspalveluun.
Tehyn johtavaa juristia Matias Nymania Tanja sanoo uskomattomaksi tukipilariksi prosessissa.
”Olin päättänyt, että en itke oikeudessa, mutta kun tuntemuksiani kysyttiin, hajosin täysin. Se oli niin nöyryyttävää. Tunsin, että otsassani on häpeän leima. En saanut edes mennä hakemaan tavaroitani, kun minut irtisanottiin.”
Oikeudessakin ilmeni, että kaupungin edustajilla oli väärä käsitys Tanjan osuudesta. He luulivat, että hän oli muuttanut lääkeannostusta ja käyttänyt lääkärin tunnuksia. Tosiasiassa lääkettä oli annettu liikaa Tanjasta riippumatta.
Itseluottamus palasi vähitellen
Hovioikeus katsoi, että lähihoitajan mahdollisuudet arvioida ja kyseenalaistaa lääkärin tekemiä lääkemääräyksiä ovat varsin rajalliset. Toisaalta Tanja oli vanhuksen omahoitaja, ja hän oli parhaassa asemassa virheen huomaamisessa. Hovioikeuden mielestä Tanjan toimintaa voi pitää osin huolimattomana, muttei potkuihin oikeuttavana.
Tanja on valmistunut oikeusprosessin aikana sairaanhoitajaksi ja jatkanut hoitajana. Työskentely lääkelistan parissa jännitti aluksi paljon.
”Työ on arjessa iso asia. Irtisanominen tuntui todella pahalta. Olen työskennellyt tapahtuneen jälkeen ihanissa työpaikoissa ja saanut itseluottamukseni takaisin.”
Lääkehoitosuunnitelma on kaiken alku
- Lääkityslistan päivittämisestä tai muuttamisesta ei ole yleistä ohjeistusta. Jokainen työpaikka määrittelee omat toimintatapansa lääkehoitosuunnitelmassa, jossa määritellään eri ammattiryhmien vastuut ja velvollisuudet sekä osaamisvaatimukset, osaamisen varmistaminen ja ylläpito.
- Vastuu yksittäisen potilaan lääkehoidon kokonaisuudesta on aina hoitavalla lääkärillä.
- Jos lääkehoidossa tapahtuu virhe, pitää selvittää, miksi virhe on tapahtunut ja miten toimitaan, jotta virhe ei toistu.
Lue lisää: Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman laatimiseen.
