Työntekijöiden vaihtuvuus kasvoi. Organisaatiomuutoksia oli niin taajaan, että hiljainen tieto katosi. Osaavaa henkilökuntaa korvattiin halvemmalla työvoimalla. Kukaan ei halunnut ottaa vastuuta valvonnasta tai työsuoritusten johtamisesta. Kehittäminen pysähtyi. Sairaalassa totuttiin yhä heikompilaatuiseen toimintakulttuuriin.
Edes potilaiden ravinnonsaantia tai hygieniaa ei pystytty turvaamaan. Tästä kaikesta aiheutui turhaa kärsimystä sadoille ihmisille. Tilastojen perusteella näyttää, että kolmen vuoden kuluessa sairaalassa kuoli jopa 400–1 200 henkeä enemmän kuin vastaavissa sairaaloissa.
Asiaa selvittämään pestattiin kuningattaren lakimies Sir Robert Francis. Tuloksena oli yli 1 800 sivun raportti, joka on kaikkien saatavilla netissä.
Valviran ylilääkäri, geriatri Riitta Aejmelaeus on lukenut tulostamaansa selvitystä huolella. Tekstiä on alleviivattu ja marginaaleissa on kommentteja.
– Oli rohkea teko pestä pyykki näin julkisesti. Selvitys on oikeasti mielenkiintoinen, hän sanoo.
Selvitystä varten on tehty yli 300 haastattelua, ja se sisältää 290 suositusta eri tahoille siitä, miten sairaalan toimintaa ja valvontaa parannetaan.
Tapaus on puhuttanut paljon Epsossa (European Partnership for Supervisory Organisations), joka kokoaa yhteen eurooppalaiset terveydenhuollon valvonnan asiantuntijat. Aejmelaeus on siellä Valviran edustajana. Hän ei muista ennen kuulleensa tapauksesta, jossa moraalin rapautuminen olisi mennyt näin pitkälle.
Sairaalaskandaali ja Sir Francisin raportti muuttivat Ison-Britannian terveydenhuoltoa ja sen valvontaa.
Sairaaloiden tarkastamista varten nimettiin oma yksikkö, joka kävi läpi 40 julkisen terveydenhuollon eli NHS:n sairaalaa. Stafford ei ollutkaan ainoa sairaala, jossa oli ollut puutteita. Neljäntoista sairaalan kuolleisuusluvut kertoivat puutoksista toiminnassa. Yksitoista sairaalaa joutui erikoisseurantaan.
Sairaalat luokiteltiin julkisesti: erittäin hyvä, hyvä, kehittämistä vaativa ja huono. Suunnitelmissa oli myös sosiaali- ja terveydenhuoltoon sopimattomien johtajien lista, josta saa tietoa esimerkiksi rekrytointitilanteissa.
Nykyään Englannin julkisen terveydenhuollon työntekijöitä rohkaistaan kertomaan epäkohdista. Työntekijä ei saa joutua sanomistensa takia painostuksen tai rangaistuksen kohteeksi. Ilmiantamisen tai kertomisen estäminen voi johtaa kurinpidollisiin toimiin.
Valvonnan huomio keskitettiin kriittisimpiin aloihin: päivystykseen, elämän loppuvaiheen hoitoon, kirurgiaan, lastentauteihin, synnytyksiin, tehohoitoon ja lääkehoitoon. Jos toiminnassa huomattiin puutteita, työpaikalle tehtiin vielä yllätyskäynti. Sairaalat itse toivoivat keskustelevaa palautetta, joka vaatii aikaa ja resursseja.
Kirjatuilla arvoilla ei ole merkitystä, jos käytäntö on toinen.
Raportin tärkeimpiä suosituksia oli sellaisen potilaskulttuurin luominen, jossa hyvä hoito ja potilasturvallisuus kuuluvat perusarvoihin. Vaatimukset on standardoitava, jotta kaikki tietävät, mitä voivat hoidolta odottaa. Hyvien käytäntöjen jakamisesta ja niiden käyttöön ottamisesta tehtiin velvollisuus.
Perusteeton välinpitämättömyys kriminalisoidaan. Jos johto muuntelee toimintaa koskevia lukuja, sitä vastaan voidaan ryhtyä oikeustoimiin. Valvonnan pitää voida vaatia välittömiä toimenpiteitä.
Johtamisella on toimintakulttuurissa tärkeä rooli. Kirjatuilla arvoilla ei ole mitään merkitystä, jos käytäntö on toinen. Jos johtoa ei näy työpaikalla, nousee piilojohtajia, sillä valtatyhjiöllä on tapana täyttyä.
– Francisin selvityksessä todetaan esimerkiksi, että stressaantuneen hoitajan on vaikea tuottaa hoivaa. Hän voi tehdä temppuja, mutta empatia jää. Huono toimintakulttuuri on helpompi haistaa kuin mitata. Olen kiertänyt paljon yksiköitä ja olen samaa mieltä, Riitta Aejmelaeus sanoo.
Stafford Hospital vaihtoi nimeä marraskuussa 2014. Nykyään se tunnetaan nimellä County Hospital. Organisaatio muuttui ja muun muassa akuuttihoito ja synnytysosasto siirtyivät muualle. Paikalliset ovat tosin kampanjoineet, jotta ne saataisiin takaisin.
Viime syksynä Mid Staffordshire NHS Foundation Trust tuomittiin korvauksiin neljästä ennenaikaisesta kuolemantapauksesta. Kolme kuolemaa aiheutui putoamisesta. Yksi potilas kuoli, koska hänelle annettiin penisilliiniä, vaikka hän oli sille allerginen. Sairaalalla oli tieto siitä, mutta tieto ei ollut kulkenut. Viimeisimmät tapaukset ovat vuosilta 2013 ja 2014.
Sääntely ei korvaa hyvän hoidon kulttuuria.
Potilasturvallisuus vaarantuu eniten silloin, kun raha on tiukassa ja meneillään on iso muutos, sanoo Riitta Aejmelaeus. Suomessa talous on tiukalla ja sote-uudistus tulossa.
– Muutosaika kestää monta vuotta ja sinä aikana moni sairastuu. Hoidon laadusta on tärkeää kerätä koko ajan tietoa. Riskit pitää tiedostaa ja miettiä, miten ylimenokaudesta selvitään. Organisaatiomuutokset pitää toteuttaa potilaslähtöisesti, sillä näennäishalpa voi tulla todella kalliiksi.
Isossa muutoksessa johtajien aika hupenee herkästi suunnittelutyöhön. Siksi on varmistettava, että aikaa riittää myös johtamiseen. Hyvistä työntekijöistä kannattaa pitää kiinni.
Valvonta Suomessa on kulkemassa vahvasti omavalvonnan suuntaan.
– En sano, etteikö omavalvonta toimisi, mutta pimeät kohdat on tunnistettava. Toimintakulttuurin muuttumista on vaikea huomata sisältäpäin. On taito osata lukea hiljaisia signaaleja ja yhdistellä asioita. Pienten poikkeamien tulkinta ei aina ole helppoa. Muutokset eivät tapahdu yhdessä yössä. Kun muutosta tapahtuu hitaasti, siihen totutaan, Aejmelaeus miettii
Ison-Britannian skandaalin paljastuessa Valvirasta kysyttiin, voisiko Suomessa tapahtua vastaavaa. Todennäköisesti ei: asia tulisi julki nopeammin.
Sir Francis totesi, että sääntelyn avulla ei voida estää huonoa hoitoa. Sääntely ei korvaa hyvän hoidon kulttuuria, asianmukaista tehtävänjakoa ja tehokasta johtoa ja valvontaa. Valvontarekisterit eivät pysty takaamaan ihmisten turvallisuutta.
Ison-Britannian ohjeet terveydenhuollon johtajille
- Potilasturvallisuus ja laadukas hoito ovat tärkeimmät päämäärät myös taloudellisesti vaikeina aikoina.
- Potilaita, sukulaisia, henkilökuntaa ja ympäröivää yhteisöä tulee kuulla ja kunnioittaa.
- Toiminnan tulee olla rehellistä ja oikeudenmukaista. Esimiestä tai työtoveria ei saa moittia perusteetta.
- Johtajan on kannettava vastuu omasta työstään ja edellytettävä vastuullisuutta myös alaisiltaan.
- Johtajan on oltava yhteistyökykyinen. Taitoa tarvitaan sekä oman yksikön sisällä että koko terveydenhuollon kentän kanssa.
- Johtaja vastaa omasta kehityksestään ja oppimisestaan.
