Magneettikuvauksen ajaksi nukutetun potilaan kuolemaan myötävaikuttivat anestesia-aineen määrä, anestesian aikainen seuranta ja elvytyksen viivästyminen.
Potilas nukutettiin magneettikuvauksen aikana Kuopiossa yksityisellä lääkäriasemalla tammikuussa 2025.
Kuolemaan myötävaikuttaneet tekijät käyvät ilmi Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinnasta.
”Liian pieni happimaskin happivirtaus heikensi potilaan vointia. Potilaan peruselintoimintojen seurantaan tarvittavaa magneettiyhteensopivaa valvontamonitoria ei ollut käytettävissä, eikä potilaan heikkenevää tilaa huomattu ajoissa. Lääkärikeskuksessa ei myöskään ollut varauduttu hätätilanteen varalta asianmukaisesti ja hoitoelvytyksen aloittaminen viivästyi”, sanoo Otkesin asiantuntija Mikko Virtanen.
Potilaalla oli ahtaan paikan kammo, joten magneettikuvaus ei ollut aiemmin onnistunut. Hänelle oli tehty lähete Kuopion yliopistolliseen sairaalaan, mutta sinne oli pitkä jono.
Yksityisen lääkärikeskuksen anestesialääkäri päätti nukuttaa potilaan tutkimusta varten. Sedaatio tuli yllätyksenä röntgenhoitajille.
Potilaan peruselintoimintoja ei seurattu valvontamonitorilla, vaan anestesialääkäri seurasi hänen vointiaan silmämääräisesti.
Anestesia-ainetta annettiin magneettikuvauksessa määrä, joka vastasi yleisanestesiatasoista nukutusta. Näin potilas saatiin liikkumattomaksi.
Kuvantamisen loputtua röntgenhoitaja huomasi, että potilas oli mennyt elottomaksi, ja hän aloitti elvytyksen. Elvytyskärry jouduttiin hakemaan toisaalta.
Potilas saatiin elvytettyä, mutta hän kuoli myöhemmin sairaalassa. Elottomuus oli jättänyt elimistöön palautumattomat vauriot.
