Onnettomuustutkintakeskuksen selvityksessä kävi ilmi, että kun kaappisänkyä nostetaan, sängyssä oleva lapsi voi luisua sängyn ja seinän väliseen rakoon. Sängyn asentoa ei voi luisumisen jälkeen enää muuttaa.
Kaappisängyt ovat päiväkodeissa yleisesti käytössä.
Otkesin mukaan turvallisuusriskit kasvavat, jos paikalla on lapsia, kun sänkyjä liikutellaan.
Kaappisänkyjen turvallisen käytön varmistaminen ja niiden käyttöön liittyvä ennakoiva riskinarviointi on vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ensisijaista.
”Lasten kokonaisturvallisuudesta on huolehdittava päiväkodeissa. Tästä vastaavat niin varhaiskasvatuksen järjestäjä kuin päiväkohdin henkilökunta”, painottaa johtava tutkija Hanna Tiirinki.
Otkes selvitti vantaalaisessa päiväkodissa maaliskuun lopulla sattunutta onnettomuutta, jossa pieni lapsi luisui kaappisängyn ja seinän väliin ja jäi ylävartalostaan sinne puristuksiin.
Lapsi loukkaantui onnettomuudessa vakavasti, ja hän kuoli myöhemmin sairaalassa.
Vantaan kaupunki on antanut päiväkodeille ohjeen, että kaappisänkyjä nostettaessa tilassa ei saa samanaikaisesti olla lapsia ja tilan tulee olla hyvin valaistu.
Onnettomuuden sattuessa lapset olivat heräilemässä päiväunilta. Kasvattaja nosti sänkyjä yläasentoon sitä mukaa, kun lapset heräsivät ja siirtyivät viereiseen tilaan. Osa lapsista oli vielä nukkumassa, kun aiemmin heränneet lapset tulivat takaisin lepohuoneeseen ja keskeyttivät kasvattajan työn.
Samanaikaisesti kasvattaja nosti epähuomiossa kaappisänkyä yläasentoon ja havaitsi, että yksi lapsi oli jäänyt puristuksiin kaappisängyn ja seinän väliin.
Otkesin selvityksessä kävi ilmi, että päiväkodissa ei ollut kaappisänkyjen käyttöön erillistä ohjetta, eikä niiden käyttöön ollut erikseen perehdytetty.
Henkilökunta soitti välittömästi hätäkeskukseen. Pelastustoimi ja ensihoito saapuivat paikalle nopeasti.
Otkesin mukaan päiväkodin henkilöstömitoitus oli vaatimusten mukainen. Kaappisänkyjen käyttöön ei päiväkodissa ollut erillistä ohjetta, eikä niiden käyttöön ollut erikseen perehdytetty.
Otkes on antanut kaappisängyistä onnettomuusuhkailmoituksen, joka tuo sänkyjen käyttöön liittyvän uhan viranomaisten ja kuntien tietoon.
Otkes ei käynnistä tapahtumasta turvallisuustutkintaa. Poliisilla on oma tutkimus käynnissä.
